【中计在线独家】

        “阡陌三人行”栏目简介

       “阡陌三人行”是中计在线信息化频道(cio.ciw.com.cn)的高端访谈栏目。在每期栏目中，中计在线总编将邀请一名行业用户信息技术主管和一名知名IT厂商高层人士，共同就信息化行业应用的热门话题进行探讨和分析。

        通过“阡陌三人行”栏目，IT厂商可以零距离地接触行业用户，倾听行业用户对信息化应用的认知，深入了解行业用户的需求与困惑，展望行业信息化应用的趋势，讲述所在企业的解决方案与方法论。

        行业用户则能够与数以百万计的中计在线读者分享信息化应用的宝贵经验，探讨信息化应用中的困惑，剖析信息化应用水平与企业成败的密切关系。

        时间：2007年4月6日14:30
        地点：赛迪大厦中计在线
        人物：北京市公共卫生信息中心主任 琚文胜
                    北京大学人民医院医学信息中心主任 何雨生
                    IBM国际商业机器全球服务（中国）有限公司 中国地区政府与公众事业四部总经理 刘洪
                    中计在线总编 李宁

        2007年4月6日14:30，北京市公共卫生信息中心主任琚文胜先生，北京大学人民医院医学信息中心主任何雨生先生，IBM中国地区政府与公众事业四部总经理刘洪先生做客中计在线《阡陌三人行》栏目，就“信息化怎么支撑双向转诊？”话题与中计在线总编李宁进行对话，以下是全文实录。

“信息化怎么支撑双向转诊？”访谈现场

        主持人：今天非常荣幸请到三位贵宾来到中计在线“阡陌三人行”的活动现场，这个活动是中计在线网站开辟的一个栏目,我们此次的对话主题是：信息化怎么支撑双向转诊？

        三位嘉宾大家都很熟悉了，我觉得大家可以放开来讲。
       
        第一个问题是关于电子病历，目前电子病历总体的规划构思是怎样的？
       
        琚文胜：先说电子病历，首先实际上从现状的角度来讲，目前只是在部分的三级医院实现了，占有比例还不是太大。从社区一、二级医疗机构来讲，从开会到报道上没有看到，但社区主要侧重还是在这方面。从健康的角度我们是有规划的，因为这跟政府的职能有一定的关系，加强社区卫生服务的建设，其中包括家庭社区卫生信息化的建设，还包括加强基础网络的建设、提供软件的开发，由市政府统一开发。
       
        电子病历相对来说是一个更宏伟的课题，实现的难度我觉得还是大的，目前还没有一个非常明确的想法和思路，到底怎么来推。当然从卫生部的纲要角度提了电子病历等一些概念，但是怎么来推，包括标准化这样一个关键的问题，也是非常重要的前提，我觉得需要有这样的基础来做这个事情。
       
        我觉得电子病历也需要有一个比较好的前景，首先信息化的基础要好，第二从政府财政投入的机制也要有，这两方面如果都比较差的话也会增加难度。

北京市公共卫生信息中心主任 琚文胜

        
        主持人：在技术上有什么看法？
       
        刘洪：电子病历的确是一个很复杂的项目，我了解到的信息是这样，因为作为IBM的代表我会谈一些IBM的技术。国际上有很多国家都要建健康档案，就是想把病历电子化。美国在新奥尔良去年导致了大致有50、60万人的医学档案，都是由纸质的，在社区的诊所或者区域的医院，这些人的医学档案丢失，包括当地的州政府认为这是一个巨大的事故。从这件事反过来认识到建立病历电子化的紧迫性和重要性，因为电子病历的存放、利用会更加安全。联邦政府也成立了建立电子病历的委员会，提出了三个基本的原则。
       
        第一，要分级保密，可能有些是及其保密的，有些可以为公众共享，这是关于安全私密性的原则。
       
        第二，更新的保真性，建立电子病历的静态环境以后会有些变化，包括临床诊断和治疗在这个电子病历应该有记录，至少应该知道是谁诊断的，是什么医生在什么场合下做的修改。
       
        第三，必须具有相当方便容易让人访问，不能有一些政策的堡垒，只要是经过授权的，无论是职业的医师、有关方面需要访问的话应该能够得到这个病历。
       
        当然从IBM配合这个电子病历当然也有人提出，现在叫SLM（音译），纯粹的SLM标注语言数据资料的技术。另外病历甭管是什么样的协议、标准不是一个关系型的，只是一个易于扩张的层次型结构，所以IBM在这方面有一些经验。还有一点就是关于电子病历关于这个病人的主页在一些信息系统里面识别的问题。
       
        总之我想在这方面有很多技术方面的进展，当然更重要的作为无论是国家还是地方政府，最重要的还是得需要有一些政策，管理上的、技术规范上或者是功能使用上的一些政策。
       
        有个问题就是关于病历能否共享，病历除了主体，比如所有者病人是老百姓还是创建病历的服务单位，是医院也好，是社区卫生部门也好，在这方面国家应该有一些政策。
       
        主持人：人民医院在健康档案的建设上目前到了什么样的阶段？
       
        何雨生：传统认为电子病历就是把纸质的病历变成电子的，这是比较狭义的概念，一个比较规范的电子病例包括病人的所有检验还是相应的资料都算在电子病历的内容之内，另外电子病历应该支持更大范围的信息。过去电子病历这个词叫EMR，后来变为EHR，就是把医疗记录变成健康记录。从范围来讲可以局限于一个病房或者科室，同时还可以把所有信息汇总起来。这就变成了一个区域卫生信息化和国家卫生信息化。社区医疗更多是从医疗改革这个角度讨论的医疗模式，而从卫生信息化这个角度现在有几个词很时髦，实际上欧美国家首先讨论的一个词叫互操作性，现在这个词可能进一步演变成更规范一点的词：HRE（医疗卫生信息的交换），这个交换包括医疗机构之间的交换，医疗机构跟非医疗机构之间的交换，医疗机构跟政府部门之间的交换，可能这个词老少皆宜更容易理解。医疗信息的交换变成全世界热点的原因我想跟我们的问题是一样的，也是解决看病贵、看病难，再加上一个医疗质量的问题。美国国情咨文专门对这几个问题提出了一系列的举措。
       
        美国哈佛做过一个统计，美国由于治疗出现的死亡率相当于每年掉下来一架波音747。作为我们国家整个医疗信息化，尤其是医院信息化基本上管理程度还是可以做到，而完整电子病历实施的并不好。
       
        健康病历并不是很完整的电子病历，只是病人就诊的档案。

北京大学人民医院医学信息中心主任 何雨生

        
        琚文胜：健康档案从管理的角度是针对病人从生到死的档案，而电子病历不单包括医师开个医嘱，一些图片信息也都会在里面。
       
        主持人：目前有没有几家医院实现完整的电子病历的？
       
        何雨生：没有，电子病历标准委员会，英文叫EMRSC。我们这个组现在的工作，第一个工作大概是7、8月份希望完成检验信息标准化，包括体系结构的标准、数据结构的标准和共享结构的标准。提供信息的共享不是上一下把所有的就共享，实际上检验信息的共享对于不同的医院互相的参考价值非常的高。同时这个共享经济价值也非常高，避免了大量的重复建设。
       
        第二个目标，就是双向转诊的信息标准，这也是社区与医院、医院与医院之间有一个简单的信息交换，能够满足转诊的需要，实现不同的医疗机构转诊。
       
        实际上电子病历信息共享是一个很漫长的过程，但我们还是一步步在做。
       
        主持人：一个病人在这个医院检查以后结果可以用信息渠道共享到另外的渠道，这方面的可信度是否很高？
       
        琚文胜：首先是管理的问题，因为有一个检验质量控制中心，这家医院检验结果是达到怎样标准的，质量认证中心经常会检查你的检查结果是否符合标准，只有在符合这种标准的情况下才能被别的医院所接受，因为检验的结果作为治疗的依据，如果不好会触犯到法律。首先的驱动还是政策驱动，就是因为这两年看病难、看病贵的问题，还有重复化验、重复检查引起了政府的关注，把这些作为首先可以解决的问题来关注，但是实际上检验所做的互信只是其中的一部分。
       
        何雨生：从管理的角度怎么通过医疗改革和信息技术的支持来解决这些问题，同时预估医改的方向使我们从技术上面做好这个准备。
       
        主持人：实现转诊目前稳定不稳定？
       
        琚文胜：可能这两天大家没看报纸，实际上上面就讲了比如北京的双向转诊，目前还有些局限，病种是种局限，再一个必须是对口医院才可以转诊。
       
        何雨生：一个信息系统必须依赖政策的体系结构，政策决定了系统才能去支持它。现在我们在做信息系统的模型，希望尽量把技术和管理模型分离开，实际上很典型的就是IHE的模型，这套标准可以支持不同地区的体系结构，大家都在做，但目前还不成熟，包括在国外还没有见到非常成功的、大规模的、使用效果非常好的这种系统。所以现在咱们在这里讨论工作的难度也是国际性的难度。
       
        刘洪：我可以介绍一下这方面的情况，IBM参加了国家健康信息网络这样的试点工程，其中有四个，其中IBM参加了一个。IBM参加的是区域简括组织，试图要做的就是再一个区域，比如北京算一个区，在这个市内一个基础的医疗信息，像实验室、化验室、报告或病历都能够集中起来，这个系统是能够降低医疗重复开销的一个很理想化的系统，有它集中运营在这个地区之内所有医学的信息。但是IBM也参与了很多项目，我们体会成功有几个关键因素。
       
        第一个是治理因素，因为项目里面会涉及到很多诊所、医院、关联的部门、保险等等。治理的模型得有一套管理的手段。
       
        第二个因素，怎么能够持续的生存下去，就是运营的可持续性，这又关联到建立这个项目的作用在哪里，有没有价值，有没有人去用，一旦有很多人去用自然就有价值就能生存，如果建起来以后没有人去用，大家觉得反而是个累赘，那么这个项目过几年就无法生存，所以怎么使这个项目持续生存下去是建这个项目很大的关键因素。
       
        我的体会是这样，咱们国家有两个特点，刚才何老师讲HIE，中国的特色是这样。第一中国的基础医学档案系统基本上是不存在的，所以说互联性的重要性在中国可能不见得那么强，如果很完善的话需要互联互通的压力就很大，因为整个系统的应用都不一样就要有一些变化。但在中国，大家看，你去医院也接受过它的服务，基本上没有形成什么电子化的档案。所以可以说中国基本上是一张白纸，这样就给我们后发先制提出了很多的意见，采用的是很多高端的东西。
       
        第二个特点也很明显，近一两年政府的意愿就要求这个行业发生改革或发生变化的意愿非常明显，国家的意志或政府的意愿很强烈。比如去年这个时间什么转诊、实验、报告互认没有什么动静，但现在可不是这样了，今年在很短的时间里又出现了要求转诊的政策。从卫生的领导也好、国家也好改革创新的意愿非常强烈，这样势必就给我们信息化这块带来一个契机。现在转诊可能也是刚刚开始探讨，将来肯定会了解到，如果大家都有信息化的手段，通讯也好、数据也好，你在这个社区医院或者在另外一家医院做的诊断情况一并要转过去。
        
        琚文胜：我觉得今天谈的话题确实是很超前的，实施难度我觉得大一些，因为从我个人的感觉上来讲，目前来讲这还是一个新鲜事物，马上要一个信息化手段来支持，首先社区站要更新他想要什么数据他也说不清，这个医院要社区什么样的数据目前它只能说一个大概。实际上本身业务的规范也没有出来。今天谈的问题又是一个类似于技术发展的主观能动性，又超越了用户的实际运用。要实现双向转诊，不仅是要有政策而且要有利益在里面，病人转到你那去意味着你可以多挣钱，我们把这个考虑进去再有信息化的支持才会形成一个完整的双向转诊的概念。
       
        何雨生：实际上这个利益机制是非常重要的，我有一个朋友的妈妈得了肺癌，是在一家医院做的检查得知的，想去另外一家医院再去检查，做的时候问已经做完的项目能不能不做，那家医院的医生说不行，不能让人民医院把钱全挣了。
       
        没有一个管理的驱动、没有一个管理的保驾护航，这个系统不可能生存也不可能持续发展。我觉得这一点琚主任很明白，但不知道还有没有更多的人知道，实际上在这方面你们媒体的力量是非常强大的。
       
        琚文胜：再举个例子，这个病人到了这家医院治疗到一定程度按照双向转诊的规范应该到社区去，但实际上每个病都有不同的治疗和诊断手段，由医院来判断该转不转，但如果对医院的利益不利医院是不会同意转的。只有政府相应部门把这种转诊的规范制订出来，这样才能具有约束力。
       
        给你看一次病作个检查就收一次钱，当然医院做的检查越多越好，但有的国家是按一类病做的检查都是相应的费用，而剩下的费用就是医院的，这样做的检查越少越好，医院落的钱就越多。
       
        刘洪：实际上咱们国家医保也开始渗透到医院的行为里面了，比如说定点推荐的药品，但现在只能做到这个项目，就是定点的处方药上，只能落实到一个比较基础的层面。
       
        琚文胜：北京有的病种实现了单病种付费，所以有几个病种控制的还是不错的。同时北京正在推行DRG（诊断相关组）预付费的一个设想。
       
        主持人：北京市目前在这方面的管理体制、制度结构是什么样的呢？比如信息共享是社区直接到医院还是有一个信息平台，通过这个平台来共享？
       
        琚文胜：因为北京是这么大一个区域，北京的医院也好还是社区卫生服务机构也好，都是隶属于不同的部门，要做到机构之间的信息共享难度是非常大的，现在我们正在做一个课题，就是区域卫生信息化的课题，这里面有加强社区和医院双向转诊的服务需求，区域卫生信息化整体构架是什么样的，是北京市有一个大的信息平台还是社区和医院有一个信息平台来进行交流，这是一个很大的课题。
       
        主持人：现在卫生局做信息交换的平台了吗？
       
        琚文胜：对。
       
        主持人：能详细介绍一下这个平台的情况吗？
       
        琚文胜：这个平台还没有立项，北京和外地的情况不太一样，从自己的角度来讲我们认为应该把前期的工作做好，再做立项、建设工作。因为一般都是把项目立起来才开始确定目标再把功能确定下来，现在交换平台正处在立项的过程中。但我们有公共卫生信息平台，主要是支持政府的管理、政府的决策、公布一些核心业务的应用。
       
        主持人：比较准确一点叫什么呢？
       
        琚文胜：计划的也是叫公共卫生信息交换平台，但是这个共卫生的界定是不一样的，比如在社区里面不单有公共卫生的信息，还有免疫、传染病防护这方面的信息，也可能交到这个平台上去。
       
        何雨生：传统的医疗管理模式分成公共卫生和医疗卫生，要是说从信息资源这个角度来说，实际上就是一个信息源和信息用户，信息源就包括所有能够获取到信息的，包括药房、医疗所、社区站，同时这些信息又有很多的用户需要，实际上从信息源来的信息各个部门都有可能需要的需求，而且信息充分的得到之后可以做更方便的工作。
       
        前些日子美国发现了很多病人腹泻，由于信息的充足查出了是一种病毒。实际上从信息规划的角度把过去管理的模式完全重新整合，用信息处理到信息使用的流程把这些重新规划了。
       
        刘洪：HIE实现的方法有一个组织叫IHE，这里面实际上深度挖掘信息化的话还有很多设备商、医疗服务提供商，也包括政府服务和电信服务商等等，所谓的关联者很多，怎么把这些组织全部联起来这是IBM非常关注的。包括在医院内部的信息交换和共享也很重要，不同的医院部门导致的信息孤岛的事件也很多，我接触过一个部队医院的院长，他说了这样一个事，他说没有信息化的时候每个领导我手上都有
的一个医学档案的卷宗，一拿出来就很清楚，现在有了信息化有7、8个系统都有这个病人的情况，包括诊断的记录，那么怎么把这7、8个系统整合在一起难度也很大。微观来看、小范围来看技术的障碍确实也是不可忽视的，为什么IBM对医疗卫生的关注住非常大，去年IBM做了一个医疗卫生信息化的调查研究，上面体现了面向未来的十大体系，其中有两大是医疗，一个是关于EMR的问题，好比说美国布什承诺到2014年为所有美国公民建立电子病历，英国也有这样的计划，好象是拿出56亿英镑做这个事情，韩国是去年立的项到2010年构建这样的系统。EMR究竟怎么管理、开发、使用这算是十大里面的一大，我并不是搞医疗的，但我个人的体会这实在是太复杂了，我看了临床的指南，我看有一个病种要通过信息化的方式规范梳理出来的话要这么厚一本书，人体是一个相当复杂的组织，通过信息化来帮助提高医学质量、效率可以想象这是非常复杂的。
       
        医疗付费，在医疗环节上的计费，在这个环节上产生了一些服务，包括对下一个环节的关系，IBM是以一种计费的方式把各个环节串联起来，包括药品、用药、仪器、人工，他认为这个环节也是未来十大领域里面的一大领域。
       
        最后IBM得出一个结论，今天对医疗信息化的要求就相当于20、30年前金融行业信息化的要求一样强烈。至少在我印象中20年前那时候银行真的是这样，马路对面都有工行，但你在其中一间办了手续，再去对面一间去办手续都办不了。那时候在哪个储蓄所存的钱需要再跑到那里才能把钱取出来，但现在信息化发展到了现象的状况是那时候不可想象的。

IBM国际商业机器全球服务（中国）有限公司 中国地区政府与公众事业四部总经理 刘洪

        
        何雨生：美国人认为HIT（卫生信息化）是未来软件界最后一个大市场，美国的卫生协调办公室他们测算了一下，美国未来十年美国政府要投入2000亿美金来支持国家卫生信息化，当然还不包括医院的。中国算下来的话是美国的1/20，政府投入应该是1000亿，这还是按照美国比例测算出来的，但再加上中国人口算又是什么情况，就我知道国内比较热衷于区域信息化的这些地区，这些地方官员手里都有上亿的钱。这块我想宣传宣传对于大家更多的关注、更多公司的参与、国家更多的投入都是有意义的。中国人很多事情很愚蠢的就是有钱买棺材，没钱看病。不要去做拍脑袋的决策，搞政绩的工程，先上马后规划的决策方式，我想这样的话才能就真正避免信息化的失败。刚才刘总也说了现在的卫生信息化，尤其是区域卫生信息化相当于20年前的ERP、MIIS，20年前的信息化系统失败的有多高，所以我们要告诉我们的技术负责人和管理负责人，现在的区域卫生信息化、国家卫生信息化在国际上、在实施方法上风险率极高、极高，千万不要为了政绩工程盲目的上马导致大量的系统失败、浪费大量的资金，搞信息化的人都经历过这样惨痛的状况，包括到现在这个时代搞信息化也是有相当大风险的。
       
        主持人：现在很多人都比较关注标准，在上马之前就应该有这样的规划，那么这个标准是边做边想这个标准，还是先想出这个标准再做？
       
        何雨生：我们看一看欧洲跟美国的工作，组织方法、进度和成果其实就可以很清楚的知道我们应该处在什么情况，很典型的就是美国，大概在10年之前就开始嚷嚷这件事，那时候叫NHII，那时候是政府主导的一个的过程。然后在2004年布什政府开始布置这件事情的时候这个项目改成NHII，还有一个管这个的办公室。后来正式招标，IBM是中标的一家公司，专门为政府设立解决方案，我们可以看看IBM给美国提了什么样的建议，这个模型是并行做的。然后又委托一批人做标准HITSP。所以现在卫生部EMRSC主要就在念HITSP，但HITSP自己没有多少东西，而是把所有的都捏在一起，实际上引进的就是IHE的标准，这个标准是我组织的，很快就要出版了。恰恰基础性的进展，包括框架结构、互联的方法、相应的术语标准现在欧洲和美国都在一起用这套标准。
       
        主持人：您刚才给我们介绍了一下国外标准进展的情况。
       
        何雨生：因为中国没有建设自己标准的能力，能够用好别人的标准就不错了。
       
        主持人：118工程包括信息化吧？
       
        琚文胜：实际上是一个慢病管理的项目，这里面涉及到到一些标准，像疾病的编码。
       
        主持人：在整个项目当中采用的是什么标准？
       
        琚文胜：慢病这块一下我也说不太好，回去可以查一下。比如慢病控制是有不同的归类的，美国也有的不是做标准，只是把标准放在这一块用，也就是有现成的标准在支持。4种慢病防治之外就社区健康档案我们正在做，基本数据和指标代码都有。
       
        何雨生：有的时候不要把标准看的太死了，像国家医保，上的时候基本什么标准都没有，现在也上了，大家坐在一起顶一下就行了。
       
        琚文胜：这是我工作本身规范出来的形成一个政策也会出现一个标准，再有通过信息系统的建设、应用过程中形成一个标准。
       
        何雨生：现在可能是两类标准，一类是内部标准，大家坐在一起规定的，像医保多半都是自己规定的接口。很重要的就是说怎么来去统一分析不同的标准、系统、需求、管理的现状，使它们比较协调的发展和分阶段的来实现。
       
        主持人：在建设过程中应该是推荐的标准还是比较强制性的标准呢？
       
        琚文胜：应该具体分析，比如在信息化里面，刚才提到的实际上是一个国家标准。比如去年完成的一个公共卫生数据结构和指标代码成为地标了，那么会有一个属性决定是推荐性还是强制性。
       
        何雨生：分不同的层次。
       
        琚文胜：比如说标准是从政府的角度上来讲是希望强制还是希望推荐呢，从政府的角度必须要一个依据才行。